Doporučuji používat VPN pro větší bezpečnost na internetu.

Nejlepší zdravotní pojišťovna 2015 a 2016

Několik posledních dní se věnuji srovnávání zdravotních pojišťoven v ČR a hledání té nejlepší volby pro mou osobu. Každý měsíc odvádíme povinně tisíce korun do systému zdravotního pojištění. Nestojí za to se zamyslet nad tím, komu peníze posíláme? Existují způsoby, jak alespoň malou část z těchto peněz získat zpátky?

Češi jsou velmi konzervativní národ a změna zdravotní pojišťovny je pro některé nepředstavitelná věc. Ale zkusme se naučit být těmi náročnými zákazníky a požadovat jen ty nejlepší služby. Jedině naší iniciativou se může na trhu zdravotnictví něco změnit, když přesměrujeme tok našich peněz do firem s lepším morálním kreditem, větší transparentností a bez korupčních skandálů.

Cena zdravotního pojištění je pevně dána zákonem, tudíž si v našem socialistickém systému nemohou pojišťovny konkurovat výší odvodů. Mohou však nabídnout spousty příspěvků na očkování, vitamíny či jiné způsoby prevence. Touto cestou můžeme čerpat nějaké peníze zpátky ze systému.

Na úvod přidám užitečné odkazy a dále budu řadit pojišťovny od nejhorší po nejlepší dle mého subjektivního zhodnocení.

Užitečné odkazy:

Základní informace o pojišťovnách od ProgramyPojistoven.cz – Počty klientů, odkazy na webové stránky, zůstatky na fondech jednotlivých zdravotních pojišťoven.

Hodnocení pojišťoven z roku 2013 od oZdravotnictví.cz – Rozhovory na téma chronických onemocnění. Porovnání výhod a nevýhod z trochu jiného pohledu. Od roku 2013 se toho tolik nezměnilo, ale novější porovnání od této organizace zatím není.

ZdravotnickýDeník.cz – Další data a informace k říjnu 2014. Na odkazu naleznete například graf s údaji, kolik pojištěnců mají pojišťovny v poměru na počet svých zaměstnanců.

Moje srovnání s komentáři:

Na trhu se momentálně nachází 7 zdravotních pojišťoven, ze kterých můžeme vybírat. Zdravotní pojišťovnu lze změnit jednou za rok. Nejpozději do 30. června je potřeba poslat žádost o změnu. Od 1. ledna následujícího roku se stanete pojištěncem nové pojišťovny. Tuto změnu je potřeba nejpozději do 8. ledna nahlásit zaměstnavateli. Lékařům stačí tuto změnu nahlásit až při běžné návštěvě ordinace.

7. místo Všeobecná zdravotní pojišťovna (111)
6. místo Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (209)

5. místo Vojenská zdravotní pojišťovna (201)
4. místo Revírní bratrská pokladna (213)
3. místo Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (211)
2. místo Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)
1. místo Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (207)

7. místo Všeobecná zdravotní pojišťovna (111)

Jako první jsem vyřadil pojišťovnu, u které jsem pojištěncem prakticky celý život. U VZP mám skoro celou rodinu a nikdo se moc neohlíží po jiné. Jedná se však o pojišťovnu, která má nejvíce korupčních skandálů, které si můžete jednoduše vyhledat přes Google. U této pojišťovny jsou zaregistrovány 2 třetiny všech občanů a pojišťovna si je tak jistá svým postavením, že jedná často velmi laxně k lékařům i zákazníkům.

V oblasti příspěvků na prevenci se řadí k průměru. Do ledna 2014 (kdy získala půjčku od státu) držela nejméně peněz ze všech pojišťoven na svém zdravotnickém fondu. Což je trochu alarmující, když má plnit závazky k největšímu množství zákazníků.

Výhodou je, že s ní mají smlouvu všechna zdravotnická zařízení, ale když si začnete všímat, tak zjistíte, že ostatní pojišťovny nejsou v tomto ohledu vůbec pozadu a téměř všichni lékaři mají smlouvy se všemi 7 zdravotními pojišťovnami.

Jedná se o pojišťovnu, která stále požaduje pomoc od státu. Doporučuji například článek z února 2014, kdy VZP získala půjčku, kterou pokrývá svou ztrátu. Ztráta VZP dělá kolem 1 miliardy ročně. Mluvčí VZP pan Oldřich Tichý je i přesto velmi nepokorný a tvrdil ještě v březnu 2015, že ani nevěděl, že je OZP zdravotní pojišťovnou, přestože je tu s námi přes 20 let. Trochu smutné, že ani takto významný zaměstnanec nezná konkurenci, které bohužel není tolik na českém přeregulovaném trhu.

Když odvádím zdravotnickou daň, tak chci mít z toho alespoň trochu dobrý pocit. Platba VZP mi dává pocit přesně opačný. Věřím, že při snížení jejího dominantního postavení se mohou začít dít dramaticky pozitivní změny v celém systému.

6. místo Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (209)

Tato pojišťovna nabízí pravděpodobně nejmenší počet nasmlouvaných zdravotnických zařízení. Jedná se skutečně o lokální pojišťovnu, která může být vhodná především pro obyvatele Mladé Boleslavi. Může se do ní ze zákona zaregistrovat každý, ale nespatřuji v tom žádnou větší výhodu. Pojišťovna má nejméně klientů a také momentálně nejmenší stav na svém fondu. Z historie víme, že velké pojišťovny často kupují ty menší a podobný osud může čekat i pojišťovnu Škoda.

ZPŠ spolu s VZP jsou jediné pojišťovny, které nepřispívají dárcům krve na vitamíny po každém odběru.

5. místo Vojenská zdravotní pojišťovna (201)

Vojáci nemají v oblasti zdravotnictví svobodu volby a musí být zaregistrováni u této pojišťovny. Pojišťovna má tedy spoustu jistých klientů a není tolik motivována se snažit zlepšovat své služby. Je jedinou pojišťovnou, která si neudělala čas pro rozhovor se serverem oZdravotnictvi.cz a tento přístup už o něčem vypovídá.

Jako libertarián bojuji proti společnostem, které mají státem domluvené obchody (zákazníky), a proto by mi bylo velmi nepříjemné takovou firmu ještě podporovat svými penězi.

Nabízí velmi špatné preventivní programy pro dospělé muže (asi proto, že je to většina jejích zákazníků, kteří nemohou přejít jinam). Dospělé ženy na tom nejsou u této pojišťovny o moc lépe. Naopak nabízí poměrně solidní preventivní programy pro děti, které překonává pouze RBP a ČPZP.

Na rezervním fondu drží nejméně peněz hned po Zaměstnanecké pojišťovně škoda.

4. místo Revírní bratrská pokladna (213)

Tady už jsem začínal uvažovat o registraci. Jedná se o štědrou pojišťovnu, která nabízí ihned po ČPZP největší příspěvky na prevence dětem, ženám i mužům. Je to také pojišťovna, která má nejvíce peněz na fondu k poměru k počtu registrovaných klientů.

Problémem této pojišťovny je její orientace na lokální trh na Moravě. V Praze jsem se občas setkal s tím, že zdravotnické zařízení má smlouvu se všemi pojišťovnami kromě této, čeho bych se určitě obával na prvním místě. Počtem klientů se jedná o druhou nejmenší pojišťovnu a já mám rád přece jenom trochu větší zázemí. V případě, že žijete na Moravě, tak bych podmínky této pojišťovny hlouběji nastudoval a uvažoval o registraci.

3. místo Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (211)

Do první trojky se dostala Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra. Jedná se o druhou největší pojišťovnu, která přesvědčila spoustu celebrit k hezké marketingové kampani. Dlouhodobě tato pojišťovna drží nejvíce peněz na svém fondu a udržuje efektivně nejmenší počet zaměstnanců k poměru na počet klientů.

Server oZdravotnictví.cz o této pojišťovně mluví jako o černém koni českého zdravotnictví a jako jediná pojišťovna si získala ohodnocení jedničkou. Pojišťovna má sofistikované programy na podporu chronicky nemocných pacienty, kteří vyžadují nákladnou péči.

V oblasti preventivních příspěvků se dá zařadit mezi tu lakomější polovinu. Máte zde však velkou a stabilní pojišťovnu, která by se mohla líbit typickému konzervativnímu Čechovi. Oproti VZP netrpí žádnými skandály, pokud odpustíme, že si management dopřál nakoupit nějaké luxusní automobily.

Vazby na stát a ministerstvo vnitra mi nejsou moc příjemné. Z pohledu libertariána upřednostňuji správní radu z lidí ze soukromých subjektů.

2. místo Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)

Mým vítězem se téměř stala ČPZP. Nabízí bezkonkurenčně největší příspěvky na prevenci pro muže, ženy i děti, ale i pro dárce krve a kostní dřeně. Dlouhodobě udržuje druhý největší stav na rezervních fondech ihned po ZPMČ.

Počtem klientů se jedná o třetí největší pojišťovnu, ale je v těsném závěsu za ZPMČ. V případě úspěšného nákupu RBP by se z této pojišťovny stal dominantní druhý největší hráč na českém trhu.

V pojišťovně má velký vliv český miliardář Tomáš Chrenek, který vlastní několik nemocnic včetně Italské nemocnice v Praze. Vždy rád vidím za firmami nějaké tváře než tiché velké bratry.

Když ČPZP doporučíte dál, získáte 500 korun příspěvek za každého doporučeného člověka.

1. místo Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (207)

Na rezervním fondu drží zhruba stejné peníze jako RBP. OZP má však skoro dvojnásobek klientů, takže bych uvítal trochu bezpečnější polštář. Na druhou stranu v dnešní době inflace může být naopak výhodnější zbytečně mnoho peněz nedržet a raději je točit.

OZP láká na 1000 korun, pokud zaregistrujete nového pojištěnce, což je největší registrační bonus ze všech pojišťoven. Můžete kamarádovi nabídnout, že se o částku podělíte a přijít si tak na pár stovek k dobru.

OZP nabízí tzv. program Vitakonto, kde sbíráte body, za které můžete získávat zdarma vitamíny, příspěvky na očkování nebo plavání či jiné zajímavé bonusy. Podobný program má i ČPZP a v tomto ohledu bych je zařadil na podobnou úroveň. S Vitakontem je spojený i online přehled všech transakcí, které pojišťovna vykoná. Nebudu předstírat, že mě neoslovila i jejich marketingová kampaň “kolik stojí zdraví”, kde o cenách ve zdravotnictví otevřeně mluví a taková transparentnost se mi líbí.

Velice zajímavou službou, která mě u OZP překvapila je tzv. lékař na telefonu. 24 hodin denně, 7 dní v týdnu si můžete zavolat nebo napsat na online linku a prokonzultovat Váš problém ještě před návštěvou praktického lékaře. Tuto službu označuji za velmi užitečnou.

Kdo stojí za OZP a jak zdravotní pojišťovny vlastně fungují hezky vysvětluje přímo OZP:

“Zaměstnanecké pojišťovny (tj. všechny mimo VZP) nejsou formálně vlastněny nikým jiným než samy sebou. Při zakládání nové zaměstnanecké pojišťovny figuruje tzv. žadatel o založení, což může být – a obvykle je – soukromá společnost. Mezi zdravotní pojišťovnou a žadatelem o založení však není žádný formální vztah. Kdo za zdravotní pojišťovnou skutečně „stojí“, kdo ji fakticky ovládá, je ovlivněno tím, které subjekty jsou oprávněny nominovat a volit členy správní a dozorčí rady zdravotní pojišťovny. To je vždy z jedné třetiny vláda ČR a ze dvou třetin to jsou největší plátci pojistného do té které zdravotní pojišťovny – zjednodušeně řečeno, jsou to majitelé firem, ve kterých je zaměstnán největší počet pojištěnců dané pojišťovny. V případě ČPZP máte pravdu, že složení správní a dozorčí rady velkým podílem ovlivňují společnosti spojované s podnikatelem Tomášem Chrenkem. OZP byla založena v roce 1993 na žádost Svazu bank a pojišťoven a v roce 2000 se sloučila se STAZPO – Stavební zdravotní pojišťovnou, jejímž zakladatelem byl Svaz podnikatelů ve stavebnictví. Historicky tedy za OZP stojí zejména velké banky a pojišťovny (např. Česká spořitelna, Komerční banka, ČSOB, Unicredit, Česká pojišťovna, Raiffeisenbank, Česká národní banka či Kooperativa). Své zástupce ve správní a dozorčí radě OZP má kromě státu Svaz bank a pojišťoven, Odborový svaz pracovníků peněžnictví a pojišťovnictví, Svaz podnikatelů ve stavebnictví v ČR a Odborový svaz Stavba.

Ale vzhledem k tomu, že hospodaření zdravotní pojišťovny je velmi přísně řízeno zákony, nemůže z ní mít přímý zisk nikdo.”

Rozhodujícím důvodem, proč jsem se raději rozhodl pro OZP než-li pro ČPZP je jejich komunikace přes emailovou poštu. ČPZP mi na email neodpověděla ani po týdnu, zatímco OZP mi odpověděla do 12 hodin po odeslání emailu. Dalším důvodem bylo, že ČPZP nemá zcela aktuální online seznam svých smluvních lékařů. Já tam nenašel ani svou praktickou lékařku ani zubařku, zatímco obě s nimi smlouvu mají. OZP má svůj seznam lékařů aktuální.

Článek vyšel 2. března 2015 (upraven 6. března 2015, kdy OZP byla přesunuta ze čtvrtého na první místo a byly doplněny nové informace a zkušenosti)

42 komentářů


  1. // Odpovědět

    Dobrý den, zkuste si v OZP získat těch 1000 korun a rozdělit se o ně s kamarádem. Není to tak, jak píšou. Je to podfuk, protože nezískáte 1000 korun, ale jakési jejich kredity. A kredity nejsou peníze, dokud je na peníze neproměníte, že. Takže klamavá reklama jako vyšitá a Vy jste jim na to skočil. Bára Středová.


  2. // Odpovědět

    Přesně tak. Kredity proto aby si to neutratila za alkohol a blbiny. Kredity lze na peníze převézt velice rychle, a ještě je dobře využiješ.


    1. // Odpovědět

      Není to tak, jak si myslíte. Jeden kredit u OZP totiž není jedna koruna. Nechávám si tam proplatit léky z receptu v hodnotě 545 korun a oni mi ztrhávají 779 kreditů. Z toho mi jasně vyplývá, že když Vám slibují za nového klienta 1000 Kč a dostanete od nich 1000 kreditů, není to 1000 korun :-( A 1000 kreditů vám na vitaminy v hodnotě 1000 korun nebude stačit.


  3. // Odpovědět

    Po dlouhých letech s OZP mám pocit, že je to především pojišťovna pro mladé a zdravé lidi. Nic do budoucna, které každého člověka čeká. Tedy nic do stáří. Na to pojišťovna dost kašle.


    1. // Odpovědět

      Naprostý souhlas s Janou. Bratr nedávno kontaktoval Asistenční službu OZP při srdeční slabosti. Po dlouhé době placeného telefonátu dostal radu, aby navštívil svého praktického lékaře. A ty kredity mu každé čtvrtletí pravidelně odebírají, protože nechce kupovat chemické léky.


  4. // Odpovědět

    OZP pojišťovna se letos pochlapila a přispívá na spoustu věcí, včetně rovnátek. Chce to se mrknout na jejich web, pak otevřít Bonusy pro klienty OZP a podle věku naskočí, na co všechno lze získat peníze. Je tam i fitko a plavání, ale přímo v té Vitakartě je to přehlednější. Jinak na OZP FB mi paní skoro bleskově odpověděla ohledně zjištění kreditů a že je můžu převádět. Za mě spokojenost.


  5. // Odpovědět

    Díky za zajímavé srovnání. Už dlouho se odhodlávám někam i s dětmi od VZP přejít. Očekávala bych nějaké takové srovnání na serverech typu měšec.cz, ale nějak se mi nedařilo žádné aktuální srovnání najít. Rozhoduji se mezi dvojkou a jedničkou :-)


  6. // Odpovědět

    Jsme s dětmi u OZP a jsme spokojeni, manžel je u zdrav. poj. min. vnitra a všechny jsou asi lepší než VZP.


  7. // Odpovědět

    Dobrý den mám dotaz.Celá rodina máme zdr poj.205. Když děti tento rok navštěvovali přes školku plav.vycvik mi paní na pojištovně řekla že tento výcvik se neptoplácí.Ted jsem našla že pojištovna plavání propláci.děkuji za odpověd


    1. // Odpovědět

      Určitě jim napište na podporu a oni vám tam odpoví. Nebo zkuste rovnou zavolat na infolinku. Pokud vím, tak musíte nasbírat nějaké jejich věrnostní body, aby se to proplatilo, ale možná je to jinak.


  8. // Odpovědět

    Děkuji za Váši iniciatívu i snahu pokud jde o srovnání a hodnocení zdrav. pojišťoven. Tím vůbec možnost otevření daného tématu ke zpětné reflexi a zapojení zkušeností i nás čtenářů – pojištěnců. Oceňuji tedy a pozitívně hodnotím. Jen tak dál.


  9. // Odpovědět

    Pokud přicházíte do zdravotnického zařízení a prokážete se kartou OZP, způsobíte tím u personálu značnou nelibost. Sice vám to nedají znát, ale pojištěnci OZP jsou obecně nevítáni. Je to dáno tím, že OZP platí zdravotnickýcm zařízením výrazně hůře než třeba VZP.


    1. // Odpovědět

      Pane Jane, to nevím, kde jste tuto informaci sebral, ale za každého pacienta dostává lékař 36 až 42 korun měsíčně a to bez ohledu na to, jestli jste u něho byl či nikoliv. A která pojišťovna hradí těch 42?Ano správně je to OZP, takže skutečně Váš komentář je zcela zcestný


  10. // Odpovědět

    Celá naše rodina ma ZPMV CR od samého zacatku. Každý rok čerpáme ruzné příspěvky.. a žádný dr nikdy neodmítnul, že by s ní neměl smlouvu, takže za mě OK.


  11. // Odpovědět

    Díky za zajímavé srovnání. Už dlouho se odhodlávám někam i s dětmi od VZP přejít. Očekávala bych nějaké takové srovnání na serverech typu měšec.cz, ale nějak se mi nedařilo žádné aktuální srovnání najít. :-)


  12. // Odpovědět

    celá naše rodina je bohužel u ZPŠ, je to nejhorší pojišťovna, dobrá tak jenom pro úplně zdravé, když si sami seženete specialistu mimo Ml. Boleslav, absolutně odmítají cokoliv platit, přestože nenabízejí žádnou alternativu. Hrůza, odcházíme od nich kamkoliv.


  13. // Odpovědět

    Velká nespokojenost s OZP. Pokud budete žádat o lázně, máte smůlu. Dostanete takové striktní zamítnutí, že Vás přejde chuť a raději se budete léčit sami babskými radami. Starším lidem vůbec OZP nedoporučuji, protože pohybové potíže nejsou v souladu s vyhláškou. Takže jak praví klasik – chcete bahno, dostaneš zuby (možná).


  14. // Odpovědět

    Celá naše rodina je u ZPMV ČR a oceňuju teda hlavně kartu života. Kdykoliv se můžu přihlásit a vidím zdravotní péči u sebe a dětí za tři roky nazpět a nemusím o to nikde žádat. Stejně jako to, kdy kterému dítě doktor předepsal jaký lék, což se mi už několikrát hodilo.. Jo a u žadného doktora jsem s touto pojišťovnou ještě neměli problém a daji se u nich čerpat i bonusy.


      1. // Odpovědět

        Hmm, tak si z té karty zkuste čerpat. Já od nich odcházím, protože proto, aby mi ta pojišťovna něco proplatila, tedy abych měl nějaké kredity) musím jít darovat krev. Jinak dostanu každý rok jen pár kreditů, za to, že jsem u nich… Jo, a pokud si kredity vyčerpáte třeba na očkování, zapomeňte na vitamíny. Celkově se to jejich vitakonto fakt nevyplatí…


  15. // Odpovědět

    Ano i to muže byt duvod. Fakt moc ocenuju že mam přistup ke sve kartě hned a nemusim žadat o nějake vypisy nebo chodit po doktorech.


  16. // Odpovědět

    Pořadí pojišťoven by mělo být zcela obrácené . V každém případě je existence 7 pojišťoven velmi špatné , protože se jen spotřebovávají peníze vybrané na zdravotní služby pro nemocné ke spotřebě na nadbytečné administrativní náklady . Zdravotní pojištění je fakticky zdravotní daň povinně odváděná každým subjektem ze zákona . Také nemáme 7 finančních správ anebo 7 správ sociálního zabezpečení . Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami je nesmyslná a je to opět vyhazování peněz . Konkurence má být mezi zdravotnickými zařízení . Správně by měla být 1 státní zdravotní pojišťovna . A ten , kdo se chce připojistit , tak ať si platí navíc komerční připojištění . Některé současné pojišťovny , jako například Revírní bratrská jsou více méně lokální a je jen otázka času , kdy se jejich čas nachýlí ke konci například v důsledku většího pohybu lidí za prací do jiných lokalit než je Ostravsko . Protože pojištěnec například této pojišťovny zjistí , že někde v Severních Čechách , Praze a pod. bude jen velmi obtížně hledat zdravotnické zařízení , které bude ochotné Vás s touto pojišťovnou ošetřit . To se pochopitelně může týkat i jiných pojišťoven . Je jen otázkou času , kdy na to lidé konečně přijdou . Těch zdravotních pojišťoven od r. 1990 bylo v ČR snad 20 . Zkrachovaly , dluhy z části zaplatil stát a také zdravotnická zařízení . Myslím si , že být v tomto případě konzervativní a držet se jedné pojišťovny je být také chytrý . Čím větší pojišťovna , tím větší jistota . Konec konců to platí i u komerčních pojišťoven .


  17. // Odpovědět

    Jsem u OZP uz řádků let a souhlasím s názorem že pokud jste zdravy tak pojišťovnu vlastně nepotřebujete ale jak onemocníte mate smůlu. Mají na všechno čas, nekomunikují a pokud chcete něco na co máte nárok tak si najdou 1000 důvodů proč je neplnit. Vitakarta je fajn pokud by vám nevycerpane kredity nemazali. Zdravy člověk je nepotřebuje a nemocný je ma zase málo.Ordinace které mají smlouvu u OZP tak vas stejně nevemou, pretože pojistovna neplati. Takže po špatných zkušenostech v nemoci pojišťovnu měním.


  18. // Odpovědět

    Jsem u OZP a odcházím. Kredity jsou na prd, abyste je dostali, tak si musíte zřídit vitakonto, navíc je dávají jen za dobu strávenou u pojišťovny- max. 200. Pokud chcete další, bude vás to stát práci-odklikávání na kontě apod. A pokud jste muž střední generace, tak i tak jich celkově moc nedostanete.


  19. // Odpovědět

    rada bych pripojila jednani VZP ohledne proplaceni zdravotniho osetreni ve Francii, podivite sejak se s vami bude jednat pri idemnizaci, kterou vam samozrejme odmitnou proplatit po 3 odvolani a tuny dokumentu , ktere jeste tezce vyzadujete z francie, jelikoz nejsou schopni jakekoliv komunikace s jinymi staty ….
    pravda, kam chodi 20 let mych 18000kc mesicne…?
    1
    Rozhodčí orgán
    Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky
    Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3
    ___________________________________________________________________________
    Agendové číslo: RO/300/16/Hal V Praze dne 18.5.2016
    Spisová značka: S-ZP-VZP-15-02957570-A99B
    Číslo pojištěnce: 5553221740
    R O Z H O D N U T Í O O D V O L Á N Í
    Rozhodčí orgán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky se sídlem v Praze 3, Orlická 4/2020, PSČ 130 00, příslušný k rozhodování podle § 53 odst. 1 a 10 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZVZP), rozhodl v řízení ve věci odvolání pojištěnky Ivany Caleca, nar. 22.3.1955, trvale bytem Praha 5, Sluneční náměstí 2580/13, doručovací adresa Praha 6, Na Hanspaulce 14, ze dne 22.1.2016 proti rozhodnutí VZP ČR, Regionální pobočky RP Praha, pobočka pro Hl. m. Prahu a Středočeský kraj (dále jen RP Praha), sp. zn. S-ZP-VZP-15-02957570-A99B, č. j. VZP-16-00270724-A99B ze dne 14.1.2016, kterým se žádost o náhradu nákladů, které pojištěnka vynaložila na zdravotní služby poskytnuté ve Francii zamítá,
    takto:
    podle § 90 odst. 5 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád, se odvolání z a m í t á a výše uvedené rozhodnutí se p o t v r z u j e.
    2
    O d ů v o d n ě n í
    Pojištěnka podstoupila během svého pobytu ve Francii dne 7.6.2015 hospitalizační péči (kolapsový stav). Následně dne 27.10.2015 požádala o náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby poskytnuté v zahraničí, a požádala o náhradu nákladů ve výši 348,- EUR. Ve své žádosti uvedla, že žádá o uhrazení vynaložených nákladů dle zahraničních právních předpisů, a to do výše tarifů platných ve státě léčení.
    Jelikož sama není k vyčíslení částky k refundaci podle právních předpisů státu ošetření oprávněna, odeslala RP Praha styčnému místu Centre de Liaisons Européennes et Internationales du Sécurité Sociale, Paris, dotaz s cílem zjistit, jaká náhrada pojištěnce dle tarifů státu léčení za poskytnuté služby náleží. V odpovědi prostřednictvím formuláře S 068 uvedla příslušná instituce, že pojištěnce nenáleží podle francouzských právních předpisů žádná náhrada, neboť se jedná o spoluúčast pacienta na hospitalizaci. RP Praha vydala na základě této odpovědi napadené rozhodnutí, kterým žádost zamítla.
    Pojištěnka podala proti tomuto rozhodnutí v řádné lhůtě odvolání, v němž uvedla, že nesouhlasí s výší částky k náhradě a žádá o prověření celé situace na vyšších místech z následujících důvodů. Jako živnostník platí řádně zdravotní pojištění, za posledních 40 let VZP nic nestála, nikdy nevyužila žádné zdravotní podpory ani ošetření, ani léčebných procedur a nebyla na nemocenské. Dle pojištěnky v České republice není zákon na 20% na spoluúčast pacienta a jako český občan, pracující, platící daně, VZP a jiné, tak se na pojištěnku vztahuje český zákon a ne francouzský zákon. VZP by pojištěnce měla být vděčna, že jí ušetřila 1100 euro, jelikož celá faktura za ošetření byla vystavena na sumu kolem 1490 euro, to, že její manžel Francouz zaplatil z jeho zdravotní kasy za odvolatelku 1100 euro, ale nemusel, odvolatelka mohla předložit náš „evropský průkaz zdravotního pojištění – pojišťovna pro celý život“ a celé ošetření za 1490 euro by bylo na náš účet a asi bychom odvolatelce museli proplatit celou částku, anebo alespoň vyšší částku než požaduje na refundaci nyní. (V e-mailové konverzaci s pracovníky VZP pojištěnka uvedla, že je pojištěna i ve Francii s manželem, tedy pravděpodobně navázána na pojištění manžela jako nezaopatřený rodinný příslušník). V případě nevyhovění žádosti hodlá pojištěnka kontaktovat bulvární média a podělit se s nimi o svou zkušenost. Závěrem se ohrazuje proti citaci ustanovení právního řádu uvedené v napadeném rozhodnutí, kterému nemá šanci rozumět.
    3
    Rozhodčí orgán VZP ČR předal spis k posouzení odvolacímu reviznímu lékaři. Ten ve svém stanovisku konstatoval, že předložené podklady jsou nedostatečné pro přesné určení důvodu hospitalizace. Lze z nich dovodit, že by případ mohl být nejpravděpodobněji hodnocen buď jako „mdloba – synkopa“ z přechodné krátkodobé poruchy srdečního rytmu, nebo jako některá z benigních forem perikarditid (jak to ve formuláři žádosti pojištěnka uvádí). V případě, že by byl případ hodnocen jako synkopa, činila by cena ošetření dle českých právních předpisů 11 869,11 Kč, v případě perikarditidy by činila 10 757,12 Kč, V obou variantách by se jednalo o částku nižší než částku hrazenou z francouzského veřejného zdravotního pojištění, tj. 1392 EUR. Podle ustanovení § 14 odst. 4 ZVZP je možné aby, v případě, kdy náhrada podle českých právních předpisů (tj. cena, kterou by VZP ČR zaplatila za svou pojištěnku, pokud by jí byly předmětné služby poskytnuty v České republice), převyšuje částku hrazenou z veřejného zdravotního pojištění podle tarifů státu léčení (tedy v tomto konkrétním případě 1740 EUR mínus 348 EUR, tj. 1392 EUR), byl nahrazen rozdíl mezi těmito částkami. Žádná z částek vyčíslených podle českých právních předpisů však není vyšší než 1392 EUR. To znamená, že by podle ustanovení § 14 odst. 4 ZVZP nebyla poskytnuta žádná náhrada a předmětná žádost by musela být zamítnuta.
    Rozhodčí orgán VZP ČR pojištěnku s výsledky svého šetření seznámil usnesením ze dne 17.2.2016, v němž jí zároveň vyzval k doplnění odvolání v případě, že má za to, že důvod ošetření a hospitalizace byl jiný, než jak byl nastíněn revizním lékařem. K doplnění odvolání byla určena lhůta. Pojištěnka proti usnesení podala v řádné lhůtě rozklad k řediteli VZP ČR, jenž byl zamítnut jako neodůvodněný.
    Rozhodnutí se opírá o následující skutečnosti a důvody.
    Podle čl. 19 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, pojištěná osoba a její rodinní příslušníci pobývající v jiném členském státě než v příslušném členském státě mají nárok na věcné dávky, které se stanou nezbytnými ze zdravotních důvodů během jejich pobytu, s přihlédnutím k povaze těchto dávek a k očekávané délce pobytu. Tyto dávky poskytuje instituce místa pobytu jménem příslušné instituce v souladu s právními předpisy, které uplatňuje tak, jako by dotyčné osoby byly podle uvedených právních předpisů pojištěny.
    Podle čl. 25 odst. 5 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009, nebylo-li o náhradu těchto nákladů požádáno přímo u instituce místa pobytu, nahradí vzniklé náklady dotyčné osobě příslušná instituce v souladu se sazbami náhrad uplatňovanými institucí místa
    4
    pobytu nebo v souladu s částkami, které by se nahrazovaly instituci místa pobytu, pokud by se v daném případě použil článek 62 prováděcího nařízení.
    Podle § 14 odst. 4 ZVZP, jde-li při poskytnutí hrazených přeshraničních služeb o nezbytnou péči hrazenou podle koordinačních nařízení a náklady spojené s jejím čerpáním jsou podle koordinačních nařízení hrazeny pouze zčásti, použije se pro náhradu nákladů vynaložených pojištěncem a nehrazených podle koordinačních nařízení odstavec 3 věta první. V takovém případě se pojištěnci poskytne náhrada jím vynaložených nákladů ve výši částky vypočtené jako rozdíl mezi celkovou výší úhrady takové zdravotní služby, která by při poskytnutí na území České republiky byla hrazena ze zdravotního pojištění, a celkovou výší částky, která je za takovou zdravotní službu hrazena podle koordinačních nařízení. Je-li vypočtená částka vyšší než částka, kterou pojištěnec vynaložil, poskytne se mu náhrada pouze ve výši částky vynaložené.
    RP Praha postupovala v souladu s právními předpisy, když nejprve odeslala dotaz příslušné francouzské instituci s žádostí o vyčíslení výše náhrady podle zahraničních právních předpisů. Instituce odpověděla, že pojištěnci žádná náhrada nenáleží, a to z toho důvodu, že se jedná o spoluúčast, tedy částku, která by francouzskému pojištěnci nebyla hrazena z jeho veřejného zdravotního pojištění, ale musel by si jí hradit z vlastních zdrojů. Odpovídá 20% nákladů hospitalizace, což je ve Francii výše spoluúčasti v dané situaci. RP Praha v souladu s tímto posouzením vydala napadené rozhodnutí.
    Rozhodčí orgán v rámci odvolacího řízení přezkoumal, zda nepřipadá v úvahu postup podle citovaného ustanovení § 14 odst. 4 ZVZP. Na základě stanoviska revizního lékaře dospěl k závěru, že nikoliv, neboť náhrada nákladů podle českých právních předpisů pro dvě nejpravděpodobnější diagnózy by byla nižší než částka, která by za pojištěnku byla uhrazena podle právních předpisů zahraničních. Vyzval nicméně pojištěnku, aby, pokud s tímto závěrem nesouhlasí, předložila úplnou lékařskou zprávu z hospitalizace v zahraničí. Pojištěnka v návaznosti na výzvu zaslala dokumenty, které se však shodují s těmi, které již byly předloženy orgánu první instance.
    Na základě výše uvedeného Rozhodčí orgán VZP ČR shledal, že při postupu podle citovaného ustanovení § 14 odst. 4 ZVZP není možné pojištěnce přiznat náhradu za náklady představující spoluúčast ke zdravotním službám poskytnutým v zahraničí.
    Pokud se týká dalších námitek pojištěnky, má Rozhodčí orgán za to, že se k nim příslušné orgány VZP ČR dostatečně vyjádřily v průběhu řízení. Přesto však pokládá za nutné zdůraznit, že jakožto správní orgán má VZP ČR povinnost rozhodnutí řádně odůvodnit,
    5
    tedy i uvést, o jaká zákonná ustanovení se opírá. Jakkoliv se text ustanovení může zdát těžko srozumitelný, jedná se o pravidla, kterými se vydání rozhodnutí musí řídit a bez nichž by nebylo úplné.
    Na závěr je třeba také upozornit na skutečnost, že v Evropské Unii se uplatňuje zásada aplikace právních předpisů jednoho státu, tzn. Každý občan EU je příslušný právním předpisům určitého členského státu a v tomto státě by měl být také zdravotně pojištěn. Jestliže pojištěnka působí jako osoba samostatně výdělečně činná v České republice, vztahuje se na ní česká legislativa v oblasti sociálního zabezpečení a neměla by tedy být pojištěna ve Francii jako nezaopatřený rodinný příslušník francouzského občana.
    Na základě výše uvedeného Rozhodčí orgán VZP ČR rozhodl tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí.
    Poučení
    Podle § 91 odst. 1 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád, se proti tomuto rozhodnutí nelze dále odvolat.
    JUDr. Hana Hynková
    předsedkyně Rozhodčího orgánu VZP ČR
    „otisk úředního razítka“
    Rozdělovník: 1x Ivana Caleca
    1x VZP ČR, Regionální pobočka Praha, pobočka pro Hl. m. Prahu a Středočeský kraj


  20. // Odpovědět

    poradite mi.. jako zivnostnik mohu VZP opustit..??
    dekuji


    1. // Odpovědět

      Ano samozřejmě můžete. Stačí jen vyplnit online formulář na webu jiné pojišťovny a ona se o všechno postará. Jen pak budete posílat peníze na jiný bankovní účet.


  21. // Odpovědět

    Pořidil si někdo z vás kartu života? Ja oni dost přemyšlim ale pak se trochu bojim aby to někdo nezneužil…


  22. // Odpovědět

    Celá naše rodina má OZP. Každý rok čerpáme ruzné příspěvky.. a žádný dr nikdy neodmítnul, že by s ní neměl smlouvu, takže za mě OK.


  23. // Odpovědět

    Dobrý den, prosím informaci, zda některá z pojišťoven proplácí rehabilitaci v domácím prostředí. Jsem nestojící vozíčkář s lékařem doporučenou rehabilitací v domácím prostředí. Předem děkuji za informaci.


  24. // Odpovědět

    S OZP jsem spokojená, už jsem využila mnoho z jejich benefitů. Za mě spokojenost.


  25. // Odpovědět

    OZP ( 207)
    Nikdy jsem extra nemarodil. Minulý rok jsem musel na artroskopii kolene a v krajskem meste byla dlouha cekaci lhuta. Tak me objednali jinde. Tyden pred operaci mi zavolali z nemocnice ze me rusi jelikoz maji s OZP do konce roku splnenou normu. Tak pekne dekuji OZP, to jsem ani nebyl na nemocenske, vse co jsem chtel je rychle odoperovat coz OZP zhatila.
    Dekuji pekne.


  26. // Odpovědět

    Tak před dvěma třemi lety byla OZP ještě OK. Ale jde to od desíti k pěti. Příspěvky na očkování se snižují (z 500 Kč na 300 Kč) a u Vitakonta se pravidelně odmazávají body, takže se pomalu nemám šanci dostat aspoň na tu pětistovku. Nečerpám od nic téměř nic, jen jednou za čas klíšťovka pro dceru. Náklady jsou vyšší – celkem 850,- Kč (vč. aplikace, která stojí stovku). Pro porovnání cca 2-3 roky zpět to bylo minimálně o 200 Kč míň. Suma sumárum – náklady pojištěncům stoupají a pojišťovna příspěvky snižuje. Pro mě to vychází jasně – bude nutná změna.


  27. // Odpovědět

    Přešla jsem před 3 lety na doporučení rodiny z ZPMV na ČPZP a zjišťuji, že rok od roku snižují bonusy.
    Dnes mi byly sděleny podmínky na příspěvek na pohybové aktivity. Od 1.7.2017 (!) platí podmínka žádost o příspěvek ve výši 500,-Kč , předložení dokladů o úhradě pohybových aktivit (plavání se nepočítá) ve výši 1500,– Kč. Jinak máte smůlu. Jsem v důchodu a financí nemám nazbyt, stanovený limit zdaleka nenaplním. Takže pro koho je určen příspěvek, kdo na to má, nebo kdo chce se chce preventivně udržovat v mobilitě?


  28. // Odpovědět

    Byvalo!! V buletinu 2016 pisou, ze vitaminy po kazdem odberu jsou samozrejmosti, uteklo pul roku 2017 a elhle!!!Pouze za jeden odber!!! Zbyvajici 3 v v beznem roce uz jaksi POZAPOMELi, Blba STOKORUNA za jednu krabicku!!! A jeste se o to musi zadat na pojistovne!!! Zadne fasovani u odberu!!! Po Janske plakete uz to take omrdali o 4000 KC ZA ozdravny pobyt!!!, Takle si prosim vazi DARCU KRVE ,KTERYCH JE POSKROMNU!!!! Stydte se PANE REDITELI MV 211!!!

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *